鎖骨骨折(Fracture of the clavicle)

一、概論
1..鎖骨骨折表現症狀為：
 A. 肩膀往前(∵胸大肌、擴背肌拉扯)往下(∵肱骨重量)脫垂，且較靠近身體之中線
B. 在骨折位置處會有腫脹(swelling)
C. 受傷側的肩膀較健康側低
2.骨折發生位置機率：中段1/3(80%)>外側1/3(15%)>內側1/3(5%)
3. 為小孩最常見之骨折(約1/20骨折為鎖骨骨折)
4. 10歲以下幼童常以8字形夾板(figure-of-8 splint)固定，而成人則用工廠製成夾板(factory-made splint)固定
二、切開復位內固定指標(O.R.I.F indication in clavicle fracture)
鎖骨骨折通常不需開刀，僅在符合切開復位內固定指標(O.R.I.F indication in clavicle fracture)時才會開刀固定，如以下六點：
1. 開放性骨折( Open fracture)
2. 合併有神經血管壓迫 (Neurovascular compression)
3. 外側1/3鎖骨骨折合併喙鎖韌帶斷裂
(Fracture of distal clavicle with disruption of coracoclavicular ligaments)
4. 有痛覺之不聯合(Symptomatic nonunion)
5. 所有過度移位的中斷鎖骨骨折(2 cm↑)All widely displaced midclavicle fracture
6. 即將穿破皮膚之位移性骨折Displaces fractures with impending skin compromise

資料來源：netterimages
三、Allman鎖骨骨折分類(Allman Classified the fractures)
中段鎖骨骨折
診斷鎖骨中段骨幹骨折主要根據病史、理學檢查與放射線檢查。當胸鎖乳突肌將內側鎖骨往上拉，而手的重量藉由喙鎖韌帶將外側鎖骨往下拉且與斜方肌相對抗時，加上胸大肌與闊背肌將外側鎖骨往內、下側拉，外力的拉扯會造成鎖骨的短縮、變形。治療處理鎖骨中段骨幹骨折主要以回復其解剖位置、減少疼痛及儘快恢復功能為主。無位移或位移不大的鎖骨中段骨折以保守治療為主，固定主要用肩膀吊帶及八字肩帶，雖然八字肩帶較常被使用但有較不舒服及笨重難以適應的缺點。通常在固定1至2週或主要疼痛會下降較舒服了即可移除。一旦疼痛改善，復健鐘擺運動需儘快展開，且在未來的4至8週須逐漸展開肌力訓練。位移較大的鎖骨中段骨折有較高的不癒合率，因此應採保守治療或手術治療較有不同意見，報告指出：移位或縮短超過15至20公厘，女性病患粉碎性骨折， 可考慮開刀治療以提高骨折癒合率。手術可採開放式或閉鎖式骨鋼板固定，較少使用骨髓內固定的方式。雖然骨髓內固定有傷口小、減少骨鋼板壓迫及不用二次手術的優點，但因內固定有移位的風險，所以多數手術醫師仍偏好以上方及前方的骨鋼板固定的方式手術。手術併發症極少見，若有則以氣胸及神經血管傷害為主， 長期後遺症以疼痛、虛弱、無力、皮膚感覺異常及外觀缺陷為主。何時病人該回復正常活動？主要依據病人的年紀與再次受傷的風險而定，但運動員須待回復正常肩膀肌力及活動度、臨床放射線檢查確認骨頭已癒合及碰觸無壓痛的情況下才可以回復正常活動。一般人通常在6週後可恢復每日正常活動及非碰撞性運動。碰撞性運動仍需等待2至4個月後鎖骨實質癒合穩定後才可以進行。如果實施手術治療，是否等待移除骨鋼板或內固定才可以運動目前仍有爭議。對青少年來說，最常造成鎖骨中段骨折的原因是運動傷害，平均年齡在21歲左右。通常在小朋友因為骨膜再生功能強，所以在4至6週後通常會癒合良好。要特別注意的是如果沒有明顯外傷病史，就必須考慮惡性腫瘤、軟骨病、成骨不全症及身體虐待的情況。

遠端鎖骨骨折

維持遠端鎖骨穩定主要依賴喙鎖韌帶，喙鎖韌帶主要分成斜方韌帶與錐狀韌帶兩部分。遠端鎖骨骨折主要依據Neer在1 9 6 0 年代的分類及之後的修正， 第I型：喙鎖韌帶完整、輕微鎖骨移位，第II型：鎖骨移位併喙鎖韌帶受損，當中可再分為IIA：斜方韌帶與錐狀韌帶皆與遠端
鎖骨斷片連接，IIB：錐狀韌帶受損或斜方韌帶與錐狀韌帶皆受損，第III型：骨折延伸至肩峰鎖骨關節面，第IV型：常見於小孩，韌帶完整連接至骨膜但與鎖骨產生分離，第V型：粉碎性骨折。第I型與第III型相對穩定，可用肩膀吊帶穩定保守治療，在可以忍受疼痛下即早開始復
健活動度訓練，骨折在六週後會癒合但需等2至4個月後骨頭實質穩固才可以展開激烈的碰撞性運動。第II型鎖骨骨折的處理與處置上現今仍有爭議，因遠端鎖骨仍在原位但被手臂的重量、胸大肌與闊背肌往下、內側拉，近端被斜方肌與胸鎖乳突肌往上拉，此種移位會造成高比率的骨折瘉合不良。有研究指出：不論接受手術與否，在功能、強度與骨折疼痛預後比較上是相同的。雖然也可以用保守方法治療第II型鎖骨骨折，但仍建議在嚴重移位的病
人採用手術治療，因為可能會危害到皮膚的完整性。
在小朋友的遠端鎖骨骨折較少見，若有則通常與直接撞擊肩膀有關。同樣的機轉在青少年與成年人會引起肩峰鎖骨關節受損。但在小朋友可造成喙鎖靭帶仍附著在骨膜上但卻與鎖骨脫離的假性脫臼，分類與成年人的肩峰鎖骨關節受損分類相似，有嚴重移位的病人則須以手術治療。

近端鎖骨骨折
近端鎖骨骨折較不常見，因為近端鎖骨與胸鎖關節有良好的韌帶支持，所以骨折時通常不會有移位的現象。非位移性骨折可以用肩膀吊帶保守治療，在疼痛可以忍受狀況下逐漸增加活動角度。若有移位時，則需考慮神經血管壓迫的現象，可實施電腦斷層確定血管、神經損傷狀況，若有則須儘速手術治療還原。
資料來源：台灣家庭醫學醫學會

四、鎖骨骨折之併發症
1. 不常造成併發症，併發症如下：
A. 不聯合(non-union)
B. 聯合不良
C. 神經血管壓迫
D. 創傷後關節炎(posttraumatic arthritis)
2. 不聯合之機率為0.9％~4％，造成之原因為：
A. 固定不良
B. 創傷後的嚴重程度
C. 再次骨折
D. 遠端1/3骨折
E. 顯著位移(.>2cm)
F. 第一次開刀復位(primary open reduction)

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