骨幹骨折(Femur shaft fracture)

一、 分類
Femoral shaft fracture有許多種，其分類採用Winquist and Hansen classification，分為四級(講義的第0級為正常)
Winquist and Hansen classification
Type (grade)	Fragment形式		斷裂骨節之間的外層皮質相連狀況 (Cortical contact between diaphyseal segments)
I	Small butterfly		>75%相連
II	Large butterfly		50%-75%相連
III		25%-50%相連
IV	Complete cortical comminution (皮質骨完全碎裂)		<25%相連 (segmentally comminuted)
下圖為各型骨折之圖表對照，其中Type III and Type IV的粉碎性太大，需使用interlocking nail來加以固定(會在後面提到)。

資料來源：health-7

二、治療方式：骨幹骨折在小孩時，可用牽引法(traction)，但大人因為骨頭太大無法使用traction治療，一定要開刀，否則將造成挪移(deformity)且有很多併發症(complication)。
1. Bryant’s traction
A. 適用對象：2歲以下，18Kg以下
B. 雙腳用滑輪吊起與身體夾角90度，使髖關節稍微離開床

資料來源：guzhe
2. Overhead traction (又稱90-90 traction)適用於年紀較大一點的孩子。將distal femur吊起使腳拉直、生長。

資料來源：chinahrnr
3. 更大一點的小孩用90-90 traction會很不舒服，因此使用Distal femoral traction。方法大致就是在Distal femur或proximal tibia處用pin 再加上Braun frame使femur shaft拉好，待recover後再拆除。(左圖)

資料來源：metrohealth

剛剛介紹的是小孩子的股骨幹骨折所使用的治療方式，以下開始介紹成人股骨幹骨折(一定要開刀)所使用的固定方式
1. 固定方式：
A. Dynamic fixation：用interlocking nail(長軸方向釘子，圖中每根femur中的粗黑線) + 螺絲(screw)只固定其中一邊(近端或遠端)。
B. Static fixation：用interlocking nail + screw固定兩邊(近端和遠端)。因為有時患部情況較嚴重，且由於上下端的骨髓部分較大，若只固定單邊還是會unstable，因此在另一端再加上screw fixation
C. 舉例：proximal transverse fracture (近端橫斷式骨折)由於情況較單純，所以只用dynamic fixation固定近端，而proximal oblique fracture (近端斜裂式骨折)據老師表示需以static fixation處理否則效果不佳。此外，開放性骨折、粉碎性骨折及有骨質流失(bone loss)者都必須用static fixation處理。
D.Interlocking rod
可控制骨頭的旋轉和長度，多應用在：
1. 近端或遠端骨幹骨折
2. Type3、type4的粉碎性骨折
3. 大範圍旋轉性骨折(long spiral fracture)
E.External fixation外固定
外固定為暫時性的，適用：嚴重開放性骨折、槍傷、骨髓炎(osteomyelitis)、多發性同側骨折(multiple injuries on the ipsilateral side)
三、 骨折患部處理的時間點對p’t的影響
1. 在二十幾年前，如果遇到Femoral shaft fracture，處理方式是先traction幾天後才開刀，但長期觀察許多案例之後，發現此法會有併發症的產生，例如脂肪栓塞(fat embolism)。現在發現，如果送來ER的p’t若能及早開刀，其預後(prognosis)更好！
結論： early operation / stabilization是骨科公認的femoral shaft fracture最佳處理方式。
2. 當p’t的創傷嚴重程度分數(ISS , injury severity score) > 18分，但不需插管(endotracheal intubation)者，此狀況的p’t若針對femoral shaft fracture馬上固定(stabilization)，則可減少肺部相關的併發症，如急性呼吸窘迫症候群ARDS。此外，亦可減少待在加護病房(ICU, intensive care unit)的時間。
結論：p’t有插管或肺部有問題者，不可對Femoral shaft fracture馬上開刀，否則會加劇其併發症的嚴重程度。
(當然，ISS < 18分者，也就是較不嚴重的p’t，不會有肺部併發症的產生。)

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